U kunt zich, of uw kind,  via internet aanmelden als patient. Vult u daarvoor de velden hieronder zo volledig mogelijk in. Dan hebben wij uw gegevens correct in onze administratie.  Indien u dat wilt bellen wij u op voor het maken van een afspraak. Geeft u dan tevens aan wanneer u het liefst gebeld wil worden.

Achternaam Voorletters
Voornaam Roepnaam
Postcode Plaats
Straat Huisnummer
Geboortedatum Geslacht M V
BSN    
Telefoon Mobiele telefoon
Tandarts Plaats tandarts
Zorgverzekeraar Polisnummer
Gegevens verzorger/ouder (Als de patiënt jonger is dan 18 jaar)
Achternaam Voorletters
Geslacht M V
Postcode Plaats
Straat Huisnummer
Belt u mij voor een afspraak Zo ja, wanneer?
Ik bel zelf voor een afspraak